Les traitements

L'appendicectomie est l'intervention de chirurgie digestive la plus fréquente. 

Elle est pratiquée en urgence chez des patients jeunes. Le tableau d'appendicite aigüe est souvent assez atypique, pouvant évoquer une gastro-entérite, une infection des voies urinaires ou, chez la femme, un problème gynécologique. Le plus souvent, la douleur siège entre l'ombilic et la crête iliaque droite. 

La prise de sang est un élément diagnostic important, mais elle est parfois normale. Il y a généralement une inflammation (augmentation de la CRP) et une infection (augmentation des globules blancs). L'échographie n'a de valeur que positive de même que le scanner. 

Après une appendicite simple, le patient récupère en 2 à 3 jours. S'il s'agit d'une péritonite, le problème peut être beaucoup plus complexe et l'hospitalisation est plutôt de une semaine.

La chirurgie du côlon est nécessaire pour des maladies malignes (cancers du côlon) ou pour des maladies bénignes (diverticulose sigmoïdienne). Le principe de cette chirurgie est d'enlever un segment de côlon et de rétablir la continuité (recoudre les deux extrémités bout à bout). En cas d'échec ou d'impossibilité de raccorder le côlon restant, le chirurgien pourra être contraint de faire une colostomie (anus artificiel ou "poche").

- Colectomie droite: cela consiste en l'ablation de la moitié droite du côlon. Elle peut se faire de façon classique ou en cœlioscopie. Les risques sont, pendant l'opération, une lésion accidentelle du duodénum ou de l'uretère droit, et après l'opération, une désunion de la suture.

- Colectomie gauche: cette fois, il s'agit de retirer la moitié gauche du côlon. La technique cœlioscopique est plus souvent utilisée que pour la colectomie droite. Les risques de cette opération sont, pendant l'opération, une atteinte de la rate ou de l'uretère gauche, et après, comme pour la colectomie droite, une désunion de la suture.

- Sigmoïdectomie: ablation de la portion du côlon située entre le côlon gauche et le rectum. Réalisée le plus souvent par cœlioscopie et parfois par orifice unique.

- Hartmann: ce type d'opération est réalisé en urgence en cas de péritonite grave. Dans ce cas, la situation locale (péritonite) ne permet pas de faire de suture entre les deux extrémités coliques. La confection d'une poche est obligatoire (anus artificiel). Cette "mutilation digestive" est le plus souvent provisoire. Un rétablissement de la continuité digestive est envisageable à plus ou moins long terme.

- Fermeture de colostomie: ce terme regroupe plusieurs situations bien différentes. La fermeture simple de colostomie consiste à fermer un orifice latéral sur le côlon qui a été réalisé provisoirement pour détourner les matières. Dans ce cas, l'intervention a lieu par voie locale et dure moins d'une heure. S'il est question de rétablir la continuité après une intervention de Hartmann, l'intervention est beaucoup plus lourde. Le circuit colique est interrompu, et il manque un segment qu'il faut remplacer par un autre. C'est une intervention majeure qui dure un minimum de 2 heures 30.

La chirurgie gastrique intéresse surtout la chirurgie de l'obésité, mais il y a aussi des cancers de l'estomac qui nécessitent de pratiquer des gastrectomies soit partielles si la tumeur est à un stade précoce soit totales si la lésion est évoluée.

- Gastrectomie partielle: il s'agit d'une ablation de la partie distale de l'estomac (encore appelée "antre gastrique"). Cette intervention est proposée pour des petites tumeurs de la partie basse de l'estomac. Pour rétablir la continuité digestive, le reste de l'estomac est branché directement sur l'intestin grêle. Le confort digestif post-opératoire est en général conservé (alimentation quasi normale).

- Gastrectomie totale: dans ce cas, le chirurgien réalise l'ablation de la totalité de l'estomac avec les ganglions qui l'entourent. Il est nécessaire de faire cette opération en cas de volumineuse tumeur du corps de l'estomac. La continuité digestive est alors restituée en "branchant" (le terme médical est en "anastomosant") l'extrémité de l'oesophage sur l'intestin grêle. Le confort digestif est souvent altéré. Pour conserver un état nutritionnel correct, le patient doit fractionner ses repas et avoir des compléments nutritionnels.

La vésicule biliaire est souvent le siège de la formation de calculs. Ce sont des "pierres" constituées de cristaux de cholestérol qui peuvent obstruer la vésicule et provoquer une douleur intense de la partie haute de l'abdomen qui dure quelques heures et des vomissements. Si ces symptômes sont négligés, l'évolution se fait vers une cholécystite, c'est-à-dire une inflammation aiguë puis une infection de la vésicule avec cette fois une douleur permanente, de la fièvre et une atteinte de l'état général du patient. La chirurgie faite en urgence est alors plus difficile et compliquée.

- Cholécystectomie: opération consistant à enlever la vésicule biliaire. Elle se fait habituellement par voie laparoscopique bien qu’une conversion en voie ouverte soit possible dans des rares cas. Une intervention par orifice unique est souvent possible.

- Calcul de la voie biliaire: ce problème résulte du passage d'un calcul de la vésicule biliaire dans le cholédoque. Le traitement chirurgical de cette pathologie consiste à enlever le calcul soit par le canal cystique (par où le calcul est passé), soit en ouvrant le cholédoque et à faire une cholécystectomie au cours de la même anesthésie. La situation peut être rendue plus complexe du fait d'une infection des voies biliaires (angiocholite) ou de l'anatomie des voies biliaires. Si la situation n'est pas favorable à la chirurgie, le gastroentérologue extrait ce(s) calcul(s) par voie naturelle (endoscopie) sous anesthésie, et la cholécystectomie est faite dans un second temps. 

- Anastomose bilio-digestive: dans le cas d'un cholédoque obstrué par de nombreux calculs ou d'un obstacle tumoral sur les voies biliaires sans possibilité d'ablation de la tumeur, le chirurgien peut réaliser une communication entre le cholédoque et l'intestin pour drainer la bile. Il existe plusieurs types d'anastomose bilio-digestive. Une des plus simples est l'anastomose cholédoco-duodénale. Une des plus classiques est l'anastomose cholédoco-jéjunale sur anse en Y. Le choix est guidé par le type de pathologie et les conditions locales.

La paroi abdominale comporte des zones de faiblesse qui, au cours du temps, peuvent évoluer vers la formation de hernie dont le contenu peut s'étrangler. La chirurgie de la paroi abdominale a été révolutionnée par la cœlioscopie. Beaucoup des interventions suivantes se font par des petits trous ce qui minimise l'agression de l'abdomen. Ces procédures nécessitent la mise en place de prothèses pariétales qui renforcent la paroi en s'interposant entre la poussée (l'intérieur du ventre) et le plan de soutien (les muscles abdominaux).

- Hernie inguinale: la plus fréquente. Elle se produit, chez l'homme, sur le trajet du cordon spermatique. Son traitement peut se faire par voie ouverte ou par laparoscopie.

- Hernie ombilicale: en cas de hernie ombilicale, la hernie siège sur l'ombilic. Non traitée, la hernie augmente de volume et devient douloureuse traduisant une inflammation locale. Son traitement peut se faire par voie ouverte ou par laparoscopie.

- Éventration: parfois, les zones de faiblesse sont provoquées par des interventions antérieures. Les cicatrices sont des zones "fragiles" pendant des années après l'intervention. En cas d'éventration post-opératoire, il est conseillé de réparer le ventre non seulement pour des raisons esthétiques mais aussi pour restaurer la sangle abdominale qui a un rôle respiratoire prépondérant. Son traitement peut se faire par voie ouverte ou par laparoscopie.

- Abdominoplastie: cette intervention est réalisée fréquemment dans les suites d'un amaigrissement majeur. Elle consiste à retirer l'excédent de peau et de tissu cellulo-graisseux du bas de l'abdomen. Cette intervention est délicate et parfois émaillée de complications.

La pathologie de l'intestin grêle est dominée par les problèmes de brides et d'adhérences. Ce phénomène survient fréquemment après une intervention au niveau de l'abdomen. Les brides sont des cicatrices internes qui se forment entre différents organes et qui provoquent un étranglement de l'intestin et une occlusion. La survenue de bride est imprévisible. N'importe quelle opération de l'abdomen peut entraîner la formation de bride, même une simple appendicectomie ancienne. Des tumeurs (rares) et des diverticules sont également possibles et peuvent amener à la résection d’une portion d’intestin.

- Section de brides: en cas d'occlusion sur bride, l'intervention doit être réalisée en urgence. La bride a pour effet de bloquer l'arrivée de sang dans les tissus qui évolue alors vers la nécrose (ou dévitalisation). En revanche, si l'occlusion est levée rapidement, la récupération est rapide.

- Résection grêle: le chirurgien est contraint d'enlever un segment d'intestin. Pour remettre bout à bout les extrémités, il confectionne une anastomose (ou "une suture"). La récupération est plus longue.

- Hernie hiatale: comme toute hernie, la hernie hiatale est un orifice dans une paroi. Contrairement aux autres hernies, celle-ci n'est pas visible car elle intéresse la paroi entre l'abdomen et le thorax. L'orifice se situe au niveau d'une zone de faiblesse qui est l'endroit où l'œsophage traverse le diaphragme qui s'appelle le hiatus œsophagien, d'où le terme de hernie hiatale. Dans certains cas, la hernie hiatale est responsable, en plus d'une symptomatologie de reflux gênante, d'une toux chronique voire d'une insuffisance respiratoire. Dans ces cas, relativement rares, le bilan préopératoire sera complété par une évaluation de la fonction respiratoire par un pneumologue. L'intervention consiste à réduire la hernie (remettre l'estomac dans l'abdomen) et à rétrécir l'orifice (rapprochement des piliers du diaphragme) en laissant passer l'œsophage sans trop le serrer. La chirurgie de la hernie hiatale est réalisable par voie cœlioscopique.

- Oesophagectomie: l'intervention consiste à enlever l'œsophage et à le remplacer par l'estomac (situation la plus fréquente) ou à relier l'œsophage restant à l'estomac. Les interventions sur l'œsophage sont responsables de difficultés d'alimentation et/ou de dénutrition. La chirurgie de l'œsophage est généralement réalisée en raison d'un cancer à un stade précoce. Malgré les progrès thérapeutiques, ce cancer est de mauvais pronostic en termes de survie. Une survie prolongée est néanmoins possible en cas de résection chirurgicale associée à une bonne "réponse" aux traitements associés (radiothérapie et chimiothérapie). L'état nutritionnel du patient est primordial dans cette pathologie. En effet, plus de 70% de ces patients sont dénutris. Le traitement préopératoire comportera une estimation de l'état nutritionnel du futur opéré et, autant que possible, des apports caloriques complémentaires. En post-opératoire, l'alimentation sera provisoirement assurée par une sonde de jéjunostomie.

Ces deux organes sont anatomiquement à proximité immédiate.

Le pancréas, qui secrète l'insuline, est un organe profond au contact de l'aorte et de la veine cave.

La rate, qui a un rôle immunitaire, est située à l'extrémité du pancréas, au contact de l'estomac.

- Duodénopancréatectomie céphalique: la DPC (Duodénopancréatectomie céphalique) est une intervention longue et délicate. Elle dure en général de trois à cinq heures. Le risque principal est l'hémorragie. Elle est réalisée en cas de tumeur de la tête du pancréas.

- Splénopancréatectomie gauche: cette intervention est plus simple que la précédente. Elle consiste à retirer la rate et la queue du pancréas.

- Splénectomie: il s'agit de l'ablation complète de la rate.

La chirurgie de l'anus et du périnée regroupe des techniques variées qui s'appliquent en fonction des pathologies rencontrées.

- Kyste sacro-coccygien.

- Abcès de la marge anale.

- Fissure anale.

- Fistule anale.

- Hémorroïdes.

Portion terminale du tube digestif:

- Cure de prolapsus rectal: le prolapsus rectal est l'extériorisation du rectum à travers l'anus. Cette pathologie rectale est plus fréquente que l'on ne croit et s'adresse à deux populations très distinctes. Il s'agit soit d'une insuffisance de moyens de fixation du rectum, et cela touche alors plutôt l'homme jeune, soit d'un défaut de fixation et de soutien du rectum par déhiscence du plancher pelvien et de l'appareil sphinctérien, auquel cas il s'agit plus souvent de femmes âgées. La réparation de cette pathologie, qui menace la continence fécale, est basée sur le principe de fixer le rectum a un point fixe osseux, en l'occurrence le promontoire. On appelle donc cette technique une promontofixation.

- Résection antérieure: appelée ainsi du rectum car elle nécessite une incision abdominale antérieure. L'intervention consiste à supprimer la portion rectale pathologique. Il s'agit de lésions du haut rectum (situées entre 10 et 15 cm de la marge anale). En cas de pathologie maligne (cancer du rectum), la résection sera large de manière à enlever la tumeur en totalité avec le maximum de ganglions et des marges de sécurité (distance entre la tumeur et la zone de section chirurgicale) de 5 cm. La confection d'une stomie (anus artificiel) peut être préconisée dans certains cas. Des explications vous seront données si tel est le cas. Il s'agit en général d'une iléostomie de protection. Le transit est détourné pour permettre une meilleure cicatrisation des intestins.

- Anastomose colo-rectale: cette technique doit être utilisée pour les cancers du moyen rectum. Elle permet de conserver la fonction sphinctérienne. Tous les ganglions péri-rectaux sont enlevés en bloc (méso-rectum).

- Amputation abdomino-périnéale: moins pratiquée du fait des possibilités de plus en plus grandes de préserver le sphincter tout en offrant une qualité de résection suffisante sur le plan carcinologique. Dans ce cas, le sacrifice de la fonction sphinctérienne est inéluctable. La tumeur envahit ou est très proche de l'appareil sphinctérien. Cette intervention comporte une colostomie définitive. C'est-à-dire la réalisation d'un anus artificiel. La technique chirurgicale comporte deux temps. Le temps "haut" consiste à mobiliser le côlon et le rectum puis à sectionner le côlon et à faire une colostomie à gauche. Le temps "bas" consiste à faire l'ablation du sphincter et du bas rectum et à fermer le périnée.

- Thyroïdectomie partielle.

- Thyroïdectomie totale.

- Traitement chirurgical classique.

- Traitement endoveineux.